Prof. Dr. Siklósi György szülész-nőgyógyász

Vetélés

AZ ISMÉTLŐDŐ, VAGY SZOKVÁNYOS VETÉLÉS TITKA ÉS SIKERES GYÓGYÍTÁSA 2013.

A szokványos vetélés alatt két, vagy több egymást követő terhesség megszakadását értjük gyermek utáni vágy esetén a terhesség 24. hete előtt (2008), korábban három, vagy több spontán vetélés esetén mondták ki diagnózisát. Két, vagy több egymást követő terhesség megszakadása a nők 5%-ánál, három, vagy több pedig 1-3%-ánál fordul elő. A terhesség megszakadásának különböző formái egyaránt a vetélés fogalmába tartoznak: spontán vetélés, missed abortion /késleltetett vetélés/, elhalt terhesség stb.

A következő terhesség kimenetelét illetően két biztos összefüggés ismert: egyrészt a spontán vetélés ismétlődése a kórelőzményben szereplő vetélések számával arányosan nő (lásd az ábra bal oldalát), másfelől az anyai életkorral (különösen 35 év felett) párhuzamosan szintén emelkedik a vetélés gyakorisága. A habituális abortusz (HA) rendkívüli szülészeti jelentőségét emellett az adja, hogy a vetélés számának emelkedésével párhuzamosan 2-4-szeresére emelkedik a koraszülés, a méhen belüli sorvadás (IUGR), a magzati fejlődési rendellenességek, stb. gyakorisága is.

Vetélés, szokványos vetélés:

A szokványos vetélés oka, illetve okai máig tisztázatlanok. Nem ismeretes olyan kóroki tényező, amely feltétlenül ismétlődő vetélést okoz és amely mellett a későbbi terhességek egy része nem végződik szüléssel. A HA diagnosztikája így azoknak a rizikó faktoroknak a felkutatását jelenti, amelyek megszüntetésétől a prognózis javulását reméljük, jóllehet a betegek mintegy felében feltételezett rizikó faktor sem mutatható ki és az utóbbi csoportban is hasonló a vetélések előfordulási aránya, mint számos rizikó faktor esetében. Emellett a vetélések leggyakoribb okai - függetlenül a rizikó faktorok meglététől, vagy hiányától - aktuálisan a megszakadt terhességek mintegy 50%-ában előforduló, véletlenszerűen létrejövő főként számbeli kromoszóma rendellenességek.

A korábban nagy reményt keltő oki tényezőkről és az azokra alapozott kezelésekről az elmúlt évtized nagyobb volumenű kettős vak, randomizált, placebo kontrollált tanulmányai bebizonyították, hogy azok a HA kezelésében eredménytelenek. Hatástalannak bizonyult az aspirin kezelés, a heparin kezelés (talán az APS kivételével), az immunoterápia, az IVIG kezelés, predisolon kezelés (Tang és Quenby 2010, Ata és mtsai 2011). Szinte egyedül a Tender Loving Care, a betegek pszichológiai támogatása, a fokozott odafigyelés, a gyakoribb megerősítő vizsgálatok végzésére szorítkozhatunk (Tang és Quenby 2010).Ezekről az oki tényezőkről részletesebben lsd. alább.

"Joggal merülhet fel a kérdés, hogy miért alkalmaztak, ill. alkalmaznak ilyen sokféle kezelést, ha a hatásuk nem igazolt. Ennek az az oka, hogy HA-ban a kezelés hatásosságának meghatározása nagyon nehéz. Míg általában egy gyógyszer hatékonyságának vizsgálata viszonylag egyszerű (pl. ha egy gyógyszerre a magas vérnyomás csökken, akkor a gyógyszer hatásos, ha nem, akkor hatástalan, így a hatás viszonylag kevés betegnél egyértelműen meghatározható), addig HA-ban nem ilyen egyszerű a helyzet. Minden vetélés után kezelés nélkül is komoly esélye van annak, hogy a beteg kiviseli terhességét (lásd az ábra bal oldalát). Pl. 3 vetélés után kb. 55% esélye van annak, hogy a beteg kezelés nélkül is szül (sajnos a koraszülés két-háromszor gyakoribb). Ha tehát bármilyen kezelést alkalmazunk a betegek 55%-a akkor is szül, ha a kezelés nem volt hatásos, így azonban mind a beteg, mind az orvosa úgy érzi, hogy az adott kezelés volt eredményes. Pl. IVIG, vagy prednisolon, stb. kezelés esetében 100-ból 55 beteg esküdni fog a kezelés kedvező hatására, holott placebo mellett is ugyanannyian szülnek. A kezelés hatásának megítélésére tehát csak az a járható út, ha randomizált, placebó (hatóanyag nélküli gyógyszerforma) kontrollált tanulmányt végzünk. A felsorolt értékelések ilyen vizsgálatokon alapulnak. Ha a kezelt és placebo csoportban nincs a különbség, a kezelés hatástalannak mondható. Ilyen vizsgálatok azonban éveket vesznek igénybe, addig a kezelések tényleges hatása tisztázatlan marad."

Magunk úgy gondoltuk, hogy a felsorolt jelenségek okát, vagy okait magában a reprodukciót biztosítani hivatott rendszerben kell keresnünk. (A logikai okfejtést illetően lsd. a 7. oldalt.) A reprodukció biztosítására a női ivari működés hivatott, ésszerűnek látszik, hogy annak zavara állhat a HA hátterében.

A SZOKVÁNYOS VETÉLÉS LEGFŐBB OKA A MENSTRUÁCIÓS CIKLUS ELÉGTELENSÉGE: SIKERES KEZELÉSE

Az élettani menstruációs ciklus biológiai értelme a reprodukció biztosítása: a fogamzásra és reprodukcióra alkalmas egészséges petesejt termelése, olyan méhnyálkahártya képzése, amely alkalmas az embrió beágyazódására és a korai terhesség fenntartására is alkalmas sárgatest létrehozása. A sárgatest morfológiai és funkcionális jellemzőit alapvetően a tüszőérés folyamata és az ovuláció körüli hormonális történések határozzák meg (az LH /luteinizáló hormon/ csúcsnak a granulosa sejtek érettségi állapotához viszonyított időpontja, az LH csúcs mérete, a sárgatest szakban ható LH szint) amelyek egyúttal a petesejt adottságait is meghatározzák (sejtmag és citoplazma egyaránt). Mivel a sárgatest működése a ciklus valamennyi megelőző történéseinek eredőjeként jön létre, a sárgatest működésének vizsgálata alkalmasnak látszik a ciklus egészének jellemzésére. A felsoroltak alapján célszerűnek látszik a sárgatest működés, vagy elégtelenség helyett a jelenség lényegét jobban kifejező folliculo-luteális funkció (FLF), vagy folliculo-luteális elégtelenség (FLE) elnevezés alkalmazása (folliculus = tüsző, corpus luteum = sárgatest). A FLF elégtelensége a menstruációs ciklus egészének elégtelenségét jelenti és semmi esetre sem a sárgatest működésének előzményektől független, izolált elégtelenségét.

A menstruációs ciklus vizsgálatára az ultrahang diagnosztika elterjedésével kiterjedten alkalmazzuk a domináns tüsző vizsgálatát, ez azonban nem váltotta be igazán a hozzá fűzött reményeket a menstruációs ciklus mennyiségi diagnosztikájában. Élettani ciklusban az ovuláció (tüszőrepedés) előtti domináns tüsző mérete tág határok (18 és 32 mm) között változik, a tüsző méretéből tehát adott esetben nem vonhatunk le következtetést a tüsző aktuális működési állapotáról. Ezen túl a megfelelő méretű tüsző mellett még három tényező szükséges az élettani sárgatest működéséhez, amelyeknek meghatározó szerepük van a pete beágyazódásában: a tüsző megfelelő érettségi állapotában, tehát megfelelő időben létrejövő LH (luteinizáló hormon) csúcs, az LH csúcs mérete, valamint a megfelelő LH szint a sárgatest szakban. Az UH vizsgálat tehát nem vált be annak megállapításában, hogy az adott ciklus egészében élettani, vagy nem, az azonban bizonyos, hogy 17-18 mm alatti tüszőméret estében a ciklus nem fogamzóképes. Hasonló a helyzet a méhnyálkahártya vastagságát illetően is, élettani körülmények között meg kell haladnia egy kritikus vastagságot, ez azonban nem tükrözi pontosan annak döntően fontos szövettani, biokémiai stb. adottságait. Megfelelőbbnek látszik tehát a menstruációs ciklus pontosabb jellemzésére a petefészek anatómiai tulajdonságainak vizsgálata mellett, vagy helyett a petefészek működésének vizsgálata.

Ahhoz, hogy a menstruációs ciklus elégtelenségének szerepét tisztázhassuk, először az élettani (normális) ciklus jellemzőit kellett meghatároznunk. A reprodukció szempontjából élettani menstruációs ciklus hormonális jellemzői ugyanis máig sem tisztázottak (Branch és mtsai 2010), ezek ismerete nélkül azonban sem a diagnózis felállítása, sem pedig a kezelés pontos kontrollálása nem lehetséges. Ezért az élettani ciklus jellemzésére az élettani ciklusra jellemző hormonális értékek meghatározása volt szükséges. A sárgatest működés vizsgálata a fentiek alapján a ciklus egészének jellemzésére is alkalmas, mivel a ciklus megelőző történéseinek eredőjeként alakulnak ki. A nők ciklusainak nagy egyéni változékonysága miatt (Davis és mtsai 1989, Jones 1991) a reprodukció szempontjából elsősorban azt a ciklust tekintettük biztosan fiziológiásnak, amelyben spontán fogamzás következett be, amit szülés követett. Ilyen ciklusokban azonban sárgatest szakban mért progeszteron (P) értékek (a sárgatest által termelt, annak működését jellemző hormon) lényegesen magasabbak a korábban élettaninak tekintett értékeknél.

Évtizedek óta ismert, hogy a hormonok nem folyamatosan termelődnek, hanem ún. epizódokban (lökésszerűen), ezért a vérmintában mért értékük (felezési idejük függvényében) jelentős mértékben ingadozik. A szérum P ún. epizódikus szekrécióját mennyiségileg elemezve korábban azt találtuk (Siklósi és mtsai 1984), hogy egy P értéknek az átlagos szérumszinttől való eltérése (a 95%-os konfidencia intervallum szintjén) ± 40% naponkénti ingadozása pedig ±50%. Ezért a sárgatest működés pontosabb mennyiségi jellemzésére a sárgatest szakban másodnaponként mért három P érték átlagát alkalmaztuk, ami közel harmadára (±17%) csökkentette az azokból adódó diagnosztikus hibát, ami már a klinikai gyakorlatban megfelelő megbízhatóságot nyújt.

Vizsgálataink alapján fiziológiás ciklusokban a P szérumszintje az ovulációt követő, vagy a menstruációt megelőző 4. és 9. nap között 6 napig tartó platót mutatott. Eredményeink szerint a sárgatest működés (és az egész menstruációs ciklus) akkor tekinthető fiziológiásnak, ha a menstruációt megelőző, vagy az ovulációt követő 4. és 9. nap között másodnaponként mért három P érték átlaga típusosan 29 ng/ml (minimálisan 23 ng/ml), ami a másik gyakran használt egységben megfelel 92 nmol/l-nek (illetve 74 nmol/l-nek) (1 ng/ml = 3,18 nmol/l). HA-ban szenvedő betegeknél az esetek többségében (96%) elégtelen progesteron értékeket találtunk.

Az általunk meghatározott élettani értékek helyességét és a FLE HA-ban betöltött oki szerepét azonban csak az igazolhatja, ha a folliculo-luteális funkció (FLF) fogamzás előtti rendezése a terhesség kiviselését eredményezi. Mivel a sárgatest a domináns tüszőből képződik, annak adottságait alapvetően a tüszőérés folyamata határozza meg (Li és mtsai 2002), ezért annak rendezésére - egyéb ismert ok hiányában - már a tüszőérés szakában alkalmazott stimulációs kezelés alkalmas a szérum P szintjének rendszeres ellenőrzése mellett. Magunk az alkalmazott különböző kezeléseket olyan kontrollált (!!!) dózisban alkalmaztuk, amelynek hatására a P szint rendeződött (ami élettani tüszőérést is feltételez), majd ezt a dózist folyamatosan alkalmazva javasoltuk a terhességet, szintén a P rendszeres ellenőrzése mellett. Kontroll nélkül alkalmazott dózisban alkalmazva a stimulációs kezeléseket (pl. Clostylbegyt) a rendkívül eltérő egyéni hatás miatt csak a betegek egy részénél számíthatunk a ciklus hormonális hátterének rendeződésére és így a terhesség sikeres kiviselésére. Kontroll nélkül alkalmazott kezelés esetében a betegek egy részénél emellett túlműködéssel is számolnunk kell (ún. „petefészek cisztásodás" = több nagyméretű tüsző együttes jelenléte.), ezért megfelelő kontroll nélkül alkalmazott kezelések esetén inkább az alacsonyabb dózist részesítik előnyben. A túlstimulálás ugyan legtöbbször néhány havi gyógyszeres kezeléssel megszüntethető, a kezelést azonban feleslegesen megnyújtja és késlelteti az eredményt.

Gyakran hallunk vetélőknél a peteérés után, a ciklus második felében alkalmazott progeszteron, vagy dehydroprogeszteron kezelésről (Utrogestan, Duphaston, stb). Nagy volumenű vizsgálatok nem igazolták az ilyen kezelések kedvező hatását HA-ban. A ciklus második felében mért alacsonyabb progeszteron szint nem izolált, önmagáért való jelenség. A sárgatest működése - és az azt jellemző progeszteron szint - a ciklus megelőző történéseinek eredménye. A peteérés után adott progeszteronnal már nem tudjuk visszamenőleg rendezni az elégtelen tüszőérés folyamatát (és az alacsony östrogén szintet) és a fogamzással bezárólag a pete esetleges chromosomális eltérései (50%) is létrejöttek. Csak az egész ciklus rendezésétől várhatunk eredményt a terhesség kiviselését illetően: megfelelő beágyazódás és immunvédelem.

 

 

A VETÉLÉS: SIKERES KEZELÉSEK EREDMÉNYEI

A kezeléssel normálissá tett menstruációs ciklus mellett a vetélések és a koraszülések gyakorisága nagyságrenddel, mintegy tizedére csökkent a kontroll (nem kezelt) csoporthoz képest. Az előzményben szereplő vetélések száma szerinti bontásban szemlélteti a kezelés eredményeit az ábra (lásd lent) kezelés nélkül (bal oldal) és élettani menstruációs ciklus mellett (jobb oldal). Különösen kedvezőek az eredmények 2 vetélés után: vetélés 32% és 2%, koraszülés hasonlóan 32% és 2%. Két, vagy több (2-10) vetélés után a terhesség megszakadásának esélye 40%-ról 4%-ra, a koraszülés esélye pedig szüléseken belül 46%-ról 3%-ra csökkent (a nem kezelt kontrollcsoporthoz képest).

Emellett szoros összefüggést találtunk a P átlagértéke és a terhesség kimenetele között. 17 ng/ml P átlagérték alatt fogant terhességek minden esetben megszakadtak, 17 és 23 ng/ml közötti P átlag érték között a szülések jelentős része koraszüléssel és/vagy méhen belüli sorvadással (IUGR), 23 ng/ml felett pedig érett és eutroph (arányosan fejlődött) magzat szülésével végződtek. A FLE tehát mennyiségi szerepet játszik a terhességek kimenetelében: nemcsak a vetélések létrejöttében, hanem enyhébb esetben a terhesség további kimenetelében is. (Mint a bevezetésben említettem, a koraszülés és az IUGR 2-4-szer gyakoribb HA-ban, mint az országos átlag. (Hazánkban a koraszülés gyakorisága átlag 9,4%, IUGR: 11,5% az elmúlt 10 évben.)

Felmerülhet a kérdés, hogy alakul HA-ban a véletlenszerűen létrejövő számbeli kromoszóma rendellenességek előfordulása élettani menstruációs ciklus esetén, amely kezelés nélkül a vetélések mintegy 50%-ában oka a terhesség megszakadásának. A kezelés nélküli kontroll csoportban a vetélés előfordulása két, vagy több vetélés után 40% volt, tehát ennek felénél kellett volna kromoszóma rendellenességgel számolnunk, azaz kb. 20%-ban. Élettani FLF mellett azonban a vetélés mindössze 4% volt. Ha feltételezzük, hogy élettani FLF mellett valamennyi vetélés oka kromoszóma rendellenesség volt, akkor is kevesebb, mint ötödére (20% és 4%) kellett csökkennie azok előfordulásának. Mint a fejezet elején már említettem, a petesejt osztódási folyamata alapvetően hormonális kontroll alatt áll, úgy látszik tehát, hogy a tüszőérés folyamatának rendezése egyszersmind a petesejt érési és osztódási folyamatát is kedvezően befolyásolja. (Mivel jelen összeállítás célja tájékoztatás, az elméleti fejtegetéseket mellőzöm). Az, hogy ötöd olyan arányban mégis előfordulhat, és miért - kromoszóma rendellenesség, vagy más véletlenszerű ok - további tisztázást igényel. Az azonban kedvező tapasztalatunk, hogy akinél élettani ciklus mellett mégis megszakadt a terhesség (4%), megismételve a kezelést a második alkalommal eddig minden esetben szüléssel végződött a következő terhesség (502 beteg közül 491 betegnél 604 szülést értünk el), 11 betegnél nem sikerül megismételni az első alkalommal sikertelen kezelést.

Néhányan az anyai immunválasz hibájában látják a HA legfőbb okát és meghatározzák a NK sejt aktivitást és a különböző cytokinek (Th1-Th2 arány stb.) szintjét és erre alapozzák a betegek kezelését (IVIG, prednisolon, stb.). Az elmúlt évtizedekben azonban kiderült (Szekeres-Barthó és mtsai), hogy a terhesség immunvédelmét elsősorban a megfelelő progesteron szint biztosítja (pl. normalizálja az NK sejt aktivitást, kedvező irányba változtatja meg a Th1-Th2 arányt, stb.). Amikor tehát a menstruációs ciklus hormonális viszonyait rendezzük nemcsak az embryo megfelelő beágyazódását tesszük lehetővé, de egyúttal biztosítjuk a terhesség immunológiai védelmét is.


ÖSSZEFOGLALÁS

Összefoglalva a folliculo-luteális elégtelenség újszerű értelmezése a kezelési eredmények tükrében igazolni látszik annak meghatározó szerepét a HA létrejöttében, valamint a HA-ban gyakoribb koraszülés és IUGR létrejöttében is. Egyéb oki tényező jelentős szerepe utólag is megkérdőjelezhető, ha ennek alapján 96%-os siker érhető el már az első kezelések során is, minden egyéb feltételezett oki tényező figyelembe vétele nélkül.Az első kezelések során sikertelen esetekben (20 eset = 4%) megismételve a kezelést, eddig minden estben szüléssel végződött a terhesség (20-ból 9 esetben,tehát az 502 beteg közül 11 nem szült,akiknél nem sikerült megismételni a kezelést.

 

Vetélés - statisztika
 
A terhességek kimenetele HA-ban az előzményben szereplő vetélések szerint
Bal oldal: előkezelés nélkül (N=502)
Jobb oldal: kezeléssel élettanivá tett menstruációs ciklus esetében (N=502)

* Néhány helyen idézem azokat a szakirodalmi adatokat, ahol az olvasó részletesebb információt kaphat az adott kérdésről: www.pubmed.com

 

 

A TOVÁBBIAKBAN ÖSSZEFOGLALOK NÉHÁNY OLYAN TÉMAKÖRT, AMELY AZ OLVASÓ SZÁMÁRA - ALAPOSABB ÉRDEKLŐDÉS ESETÉN - ÉRDEKES LEHET ÉS AMELY A BETEGEKET GYAKRAN FOGLALKOZTATJA


I./A leggyakrabban vizsgált okok, illetve rizikó faktorokról a szakirodalom tükrében: 7. old.

II./Miért nem lehetnek ezek az „okok" a szokványos vetélés tényleges okai: 9. old.

 

I./A leggyakrabban vizsgált okok, illetve rizikó faktorokról a szakirodalom tükrében

1./ Genetikai eltérések a szülőknél:
Az egyébként egészséges szokványos vetélőknél mintegy kb. 2%-ban fordulnak elő kiegyensúlyozott formában ún. strukturális kromoszóma rendellenességek, amelyek a hordozóknál nem okoznak panaszt, vagy tünetet és amelyek a magzatban kiegyensúlyozatlan formában vetélést okozhatnak, ez azonban a vártnál ritkábban, terhességük mintegy kb. 1-10%-ában következnek be.
Legutóbb Barber és mtasi (2010) közöltek adatot ezek oki szerepét illetően: 20432 szokványos vetélőnél végezték el a kromoszóma vizsgálatot és 406-nál találtak strukturális kromoszóma rendellenességet, amely 4 esetben (1%) okozott vetélést. Mivel a betegek 99%-ában a kimutatott eltérés nem okozott vetélést, megkérdőjelezik a vizsgálat szükségességét, különösen azért, mert nem jelezhető előre, hogy mikor és kinél következik be az 1%. Hasonlóan megkérdőjelezik vizsgálatának szükségességét HA-ban mások is (Branch és mtsai 2010, Tang és Quenby 2010).
Ezek alapján kb. 500-5000 vetélésre jut egy, amely szülői kromoszóma rendellenességre vezethető vissza.

2./ Anatómiai tényezők:
Veleszületett méh fejlődési anomáliák (osztott méhűr, kétszarvú méh) a zavartalan szülészeti kórtörténettel bírók kb. 3-4%-ában fordul elő míg szokványos vetélőknél kb. 6-7%-ban. Több szerző csaknem ugyanolyan gyakran észlelte előfordulásukat azoknál a szokványos vetélőknél, akik terhességüket kiviselték, mint akiknél vetélés következett be (Sugiura-Ogasawara és mtsai 2010). Ha figyelembe vesszük, hogy az összes nőnél kb. 4% az előfordulásuk (általában nem is tudnak róla, zavartalanul szülnek) és a nők közül 5% lesz szokványos vetélő (közöttük 6-7%-ban fordul elő), akkor felmerül a kérdés, hogy miért csak minden 10-15. méhelváltozással bíró nőnél alakul ki ismétlődő vetélés? Valószínűnek látszik, hogy pl. a méhűrben lévő sövényen kívül egyéb oki tényező is szükséges az ismétlődő vetélés kialakulásához.
Ezt látszanak igazolni Paradisi és mtsai (2011) vizsgálatai, akik nagy számú betegnél azt találták, hogy a sövény teljes eltávolítása után szabályos méhűr mellett a betegeknek csak 65%-ánál következett be fogamzás három éven belül és a terhességek 35%-a így is megszakadt.
Szerzett anatómiai okok, myoma, Asherman syndroma csak ritkán okoz HA-t, myoma esetében annak elhelyezkedése és mérete határozza meg az esetleges műtéti kezelését. Méhnyálkahártya polip esetén annak eltávolítása javasolt.

3./Thrombophiliával (fokozott vér-alvadékonyság) járó eltéréseket zavartalan szülés utáni nők 20%-ban lehet kimutatni (Leiden V mutáció, aktivált C-potein resisztencia, protein S hiány, stb.). Korábban feltételezték ezek oki szerepét a szokványos vetélés létrejöttében. Kezelés nélkül azonban hasonló arányban viselik ki terhességüket, mint az ismeretlen eredetű csoportban, kis dózisú aszpirin és heparin kezelés mellett pedig hasonló arányban, mint a placebo csoportban (hatóanyag nélküli gyógyszerforma). Ezért ma heparin kezelés csak az esetleges thromboeboliás szövődmények megelőzésére jön szóba: pl. ilyen szövődmény volt már a betegnél, vagy pl. homozygóta Leiden V mutáció esetében (Branch és mtsai 2010, Tang és Quenby 2010).

4./ Immunológiai okok közül ma már csak a APS (anti-phosfolipid-syndroma) oki szerepe vitatott, az egész lakosság körében előfordulása 3-5%, szokványos vetélőknél 5-15%. Bár a legutóbbi két randomizált, kettős vak, placebo kontrollált tanulmány nem talált különbséget a kiviselt terhességek arányában aspirin és heparin kezelés, valamint a placebo csoportban, az APS melletti terhességek azonban a gyakrabban előforduló thromboemboliás szövődmények miatt fokozott ellenőrzést igényelnek.
Egyéb immunológiai okoknak (HLA (humán leukocyta antitest): leukocytákkal szembeni immunitás, anti-nuclear antitest, anti-DNA, anti-cardiolipin antitestek stb. ) korábban szerepet tulajdonítottak a szokványos vetélés létrejöttében és megpróbálták immuno-terápiával kezelni azokat pl. apai, vagy donor sejtek - pl. fehérvérsejtek, vagy thrombocyták - immunizációjával. Mára egyértelművé vált 20 tanulmány összesítésével, hogy ezek a próbálkozások eredménytelenek, nem javítják a terhességek kiviselési arányát a placebo csoporthoz képest (Tang és Quenby 2010), másrészt az anyai ellenanyag szinteknek nincs befolyásuk a terhesség kiviselésére (Bartel és mtsai 2011). Ugyancsak megpróbálták korábban a feltételezett immunológiai okok kezelését IVIG (intravénás immunoglobulin) kezeléssel, mára azonban egyértelművé vált, hogy az IVIG kezelés a szokványos vetélés minden formájában hatástalan, a terhességek kiviselésének aránya megegyezik a placebo csoportéval (Branch és mtsai 2010, Tang és Quenby 2010, Ata és mtsai 2011). Lásd még a 5. oldalon is.

5./Hormonális okok. Korábban számos hormonális okot felételeztek a szokványos vetélés hátterében, közvetlen szerepük azonban alárendeltnek látszik. Polycisztás Ovárium Syndróma (PCOS) esetében a kóros cukorterhelés, ill. inzulin resisztentia szerepe is felmerült, de a metformin kezelés eredménytelennek bizonyult a clomiphen citráttal szemben élveszülést illetően, és a jól beállított diabetesnek sincs szerepe a szokványos vetélés létrejöttében, hasonlóan a jól beállított pajzsmirigy betegségeknek sem. Felmerült a sárgatest szakban termelt alacsony progesteron szint szerepe is, a progesteron pótlás azonban egyenlőre nem váltotta be a hozzáfűzött reményeket, jóllehet nem tisztázottak a fiziológiás értékek sem (Branch és mtsai 2010, Tang és Quenby 2010, Ata és mtsai 2011). A progesteron - megfelelő oestrogén hatás után! - a pete beágyazódásáért is felelős. Ovuláció után már hiába adjuk immunvédelem céljából, ha már a beágyazódás elégtelen volt.

6./Fertőzéses eredet. Bár bakterialis, vagy virális fertőzés okozhat sporadikus vetélést, nem ismeretes olyan fertőzés, amely ismétlődő vetélést okozna.

II./Miért nem lehetnek ezek az „okok" a szokványos vetélés tényleges okai

Felmerül a kérdés, hogy a felsorolt oki tényezők, vagy rizikó faktorok egyáltalán okozhatnak-e ismétlődő vetélést? A jól ismert epidemiológiai tények elemzése alapján a válasz elég egyértelműen az, hogy nem, vagy csak nagyon ritkán.
Melyek ezek az epidemiológiai tények:

1./ Számos szerző egybehangzó megfigyelése szerint (Jaslow és mtsai 2010) a felsorolt feltételezett oki tényezők, vagy rizikó faktorok - immunológiai, thrombophyliás, anatómiai, stb. okok és ismeretlen eredet - előfordulási aránya kezelés nélkül 2, 3, vagy 4 vetélés után csaknem azonos. Az American Society for Reproductive Medicine azért változtatott a HA definícióján 2008-ban (3, vagy több vetélés helyett már 2, vagy több vetélés), mert az eddig vizsgált oki tényezők előfordulási aránya már 2 vetélés után is megegyezik a 3, vagy több vetélés után észlelt előfordulási arányokkal, a kivizsgálással tehát nem érdemes megvárni a harmadik vetélést.

Ez a megfigyelés azonban egyszersmind azt is jelenti, hogy a különböző oki tényezők, vagy azok hiánya esetén a következő terhességek megszakadásának esélye csaknem azonos. Ha bármelyik oki tényező esetében magasabb lenne a vetélés gyakorisága pl. 2 vetélés után, akkor a következő terhességek esetében annak magasabb arányban kellene előfordulnia a többi oki tényezőhöz viszonyítva, ez azonban az idézettek alapján nem így van. Ez a megfigyelés erősen kérdésessé teszi az eddig feltételezett oki tényezők tényleges szerepét HA-ban. Nehezen lenne értelmezhető, hogy pl. immunológiai ok esetén 2 vetélés utáni terhességeknél ugyanúgy kb. 33%-ban következik be vetélés, mint pl. veleszületett thrombophyliás eredet és ismeretlen eredet esetén és 3 vetélés után ugyanúgy kb. 45%-ban következik be vetélés valamennyi oki tényező és annak hiánya esetén. Ha a vetélést valóban immunológiai ok, vagy veleszületett thrombophylia okozná, miért az előzményben szereplő vetélések számától függően okozna ismét vetélést és miért nem valamennyi következő terhességnél? Ha pl. egy veleszületett, vagy szerzett ok (thrombophylia, ill. immonológiai ok) kétszer is vetélést okozott a harmadik terhességek közül miért csak kb. 33%-ban és negyedik terhességnél miért csak kb. 45%-ban okoz ismét vetélést, mikor az „ok" nem változhatott, esetleg immunológiai ok esetén még romolhatott is?

Ezen túl a magas számban előforduló, főként számbeli kromoszóma rendellenességek (a vetélések 50%-ában) létrejöttének mechanizmusa, melyek az egyes feltételezett okok esetében csaknem azonos arányban fordulnak elő, továbbra is ismeretlen marad.

Az a megfigyelés, hogy valamennyi feltételezett ok, vagy azok hiánya esetében az előzményben szereplő vetélések számától függ az újabb vetélés valószínűsége és a számbeli kromoszóma rendellenességek előfordulása, egy eddig fel nem ismert közös ok (vagy okok) meghatározó szerepére utal.

2./ Egybehangzó megfigyelés, hogy HA-ban az előzményben előforduló vetélések számától függően annak ismétlődési valószínűsége egyre nagyobb (....). Típusosan két vetélés után 33%, három után 45%, négy után 55%, öt után 65%, hat után pedig 70% a vetélések előfordulása (átlagos előfordulási valószínűségek) és a vetélések számával arányosan emelkedik a koraszülés és a méhen belüli növekedési visszamaradottság (IUGR) előfordulása is (lásd az ábra bal oldalát: saját beteganyag).

Bár az előzményben szereplő vetélések számától függően a terhesség megszakadásának esélye egyre nagyobb, - ami a betegek (és az orvos) egyre fokozódó félelmét az újabb vetéléstől joggal magyarázza - az összes beteg közül a terhességek számától függően egyre kevesebb marad, akinek még nincs gyermeke. Átlagos ismétlődési valószínűségek és kerekített betegszámok alapján például 100 szokványos vetélőnél, akinek az előzményében 2 spontán abortusz szerepel, kezelés nélkül a terhességek mintegy 67%-a végződik szüléssel. A fennmaradó 33 asszony terhességéből most már 3 spontán abortusz után 55% végződik szüléssel, 15 asszonyé spontán abortusszal. A 15 asszony terhessége 4 spontán abortusz után 45%-ban 7 esetben végződik szüléssel, 8-nál spontán abortusszal. A 8 asszony terhessége 5 spontán abortusz után 35%-ban végződik szüléssel, 5-nél spontán abortusszal, és a fennmaradó 5 asszony terhessége 6 spontán abortusz után 30%-ban végződik szüléssel, 3 esetben pedig vetéléssel és 7, vagy több vetélés után is van 15-20% esély a szülésre. Eltekintve attól, hogy a betegek mintegy 10-15%-a minden egyes vetélés után több mint két évig nem is esik teherbe, és feltételezve azt, hogy a betegek közül egy sem adná fel több spontán abortusz után sem a további próbálkozást, az epidemiológiai adatok alapján mindössze a betegek mintegy 2-3%-a nem szülne 6 spontán abortusz után és akkor még figyelmen kívül hagytuk azokat a szövődményeket, amelyek a vetélések befejezése kapcsán keletkezhetnek (méhnyak és méhnyálkahártya sérülések, gyulladás, stb.). Az epidemiológiai tények alapján tehát mindössze a betegek legfeljebb 2-3%-ában lehet a kórkép hátterében olyan konstans ok, amely minden további terhességnél vetélést okozhatna. Ez a megfigyelés az 1. pontban leírtakhoz hasonlóan szintén erősen kérdésessé teszi - sőt inkább kizárja! - az immunológiai okok, a thrombophylia, az osztott méhűr és a szülői eredetű genetikai okok tényleges lényegi szerepét szokványos vetélésben. Ezeket a következtetéseket erősítik meg a felsorolt feltételezett oki tényezőkre alapozott kezelések sikertelensége is (lásd előbb).

A felsorolt adatok és következtetetések alapján a HA-nak csak olyan oka (vagy okai) lehet(nek) a betegek több, mint 97%-ában, amely lehet ugyan tartós, vagy átmeneti, de amelynek spontán megszűnésére minden terhességnél komoly esély van, jóllehet minél tartósabban áll fenn az ok, annál kisebb a rendeződés esélye.
Eredményeink tükrében (lásd 5. old. és az ábrát) már megmagyarázhatónak látszanak a korábban logikailag megválaszolásra váró kérdések:

1./ Az adott ok miért okoz egyszer vetélést, máskor miért nem, jelen esetben a menstruációs ciklus elégtelensége.

A menstruációs ciklus az emberi szervezet egyetlen olyan ciklusos működése, amelynek kapcsán a petefészek működése havonta csaknem megszűnik, majd újra indul. Ez a ciklicitás magyarázza működésének rendkívüli labilitását, az egymást követő ciklusok hormonális jellemzői számottevően változhatnak a kiváltó októl függően (pl. a szellemi és fizikai igénybevétel, ill. a stressz helyzetek függvényében). Az elégtelen menstruációs ciklus azonban később élettani lehet és fordítva.

2./ Minél többször volt azonban elégtelen a menstruációs ciklus fogamzáskor (vetélés), annál kisebb az esély a teljes rendeződésre, ez látszik magyarázni azt a tényt, hogy minél több vetélés fordult elő a betegnél, annál nagyobb az ismételt vetélés és egyben a koraszülés is. A spontán rendeződés esélye azonban mindig fennáll, ha egyre kisebb valószínűséggel is (lásd ábra bal oldalán).

3./ A menstruációs ciklus elégtelensége a fentiek alapján az esetek nagyobb részében magyarázhatja a főként számbeli kromoszóma rendellenességek létrejöttét és annak elmaradását a petesejt érési és osztódási folyamatának hormonális függése alapján.

 

 

Továbbiak

 

 

Nőgyógyász - Prof. Dr. Siklósi György | Linkpartnerek | Az ismétlődő vagy szokványos vetélés titka és sikeres gyógyítása - 2013 | Endokrin kórképek | Meddőség | Mennyi idő alatt kell teherbe esnem? | Koraszülés megelőzése | Hormonális ékrezekció | Médiamegjelenések | Kapcsolatfelvétel | Youtube videók | Oldaltérkép
DreamSite weboldal készítés | keresőmarketing